Gestione generale

È provato che l’assunzione costante di un farmaco che riduce la concentrazione di cistina nelle cellule rallenti l’evoluzione verso l’insufficienza renale, migliori la crescita e ritardi la comparsa dei sintomi tardivi della cistinosi. Ciò nonostante, la terapia depletiva non è in grado, da sola, di eliminare completamente i sintomi debilitanti, specie nei pazienti meno giovani.¹

Un’efficace gestione di queste complicanze sistemiche richiede un’ampia gamma di terapie e interventi di supporto, quali sondini per la nutrizione, nutrizione parenterale, farmaci antiacidi, insulina, tiroxina, supplementazione di testosterone, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), colliri specifici e terapia sostitutiva con ormone della crescita, fino al trapianto di rene con associata terapia immunosoppressiva.^2,3

Terapie di sostegno per i malati di cistinosi^1-3

Senza un trattamento specifico, la maggior parte dei pazienti finisce con lo sviluppare una malattia renale allo stadio terminale.⁴ Prima dell’introduzione delle terapie depletive della cistina, i bambini affetti da cistinosi nefropatica raggiungevano lo stadio ESRD entro il decimo anno di età.¹ Queste terapie hanno costantemente migliorato la prognosi della funzione renale, con un incremento medio della sopravvivenza renale di 9,1 anni (p<0,001).¹

Nei malati di cistinosi, il trapianto di rene si rende necessario quando la clearance della creatinina scende al di sotto di 20 ml/min/m² con il concomitante rapido aumento di azotemia e ipertensione.⁵ È da privilegiare il cosiddetto “trapianto pre-emptive” da donatore vivente (specialmente tra i pazienti pediatrici): con lo sviluppo di nuove strategie antirigetto; il pool di possibili donatori si è ampliato. Nei pazienti con insufficienza renale che non vengono sottoposti a trapianto pre-emptive, si fa ricorso alla dialisi peritoneale o all’emodialisi fino a quando è possibile procedere al trapianto renale.²

Il trapianto renale cura la sindrome di Fanconi associata alla cistinosi e migliora la prospettiva di sopravvivenza, la crescita e la qualità della vita rispetto alla dialisi.⁵ La cistinosi tuttavia non recidiva dopo il trapianto: permane l’alterazione metabolica patologica e il paziente deve continuare a seguire una terapia depletiva della cistina per tutta la vita.⁵

I pazienti che assumono farmaci per rallentare l’accumulo di cistina nell’organismo devono tenere costantemente monitorati i livelli di cistina nei leucociti, per garantire un adeguato dosaggio, e avere il massimo rigore nel rispetto della terapia depletiva.⁶ Il livello target di cistina leucocitaria è <1 nmol di emicistina/mg di proteina per le preparazioni di leucociti misti.² La valutazione della cistina leucocitaria è importante sia nella diagnosi che nel monitoraggio terapeutico della cistinosi.⁶

La cistinosi, tuttavia, è una malattia che colpisce una pluralità di organi e come tale richiede un’attenta gestione e un sostegno al benessere fisico ed emotivo dei pazienti.⁶ Nel corso della vita, il malato di cistinosi interagisce con una squadra di specialisti: nefrologi, endocrinologi, neurologi, oftalmologi, gastroenterologi, dietologi, fisioterapisti, psicoterapeuti.^3,6 Va incoraggiata anche una costante attività fisica per ottenere benefici dal punto di vista cardiaco, polmonare, muscolare e osseo.⁶

Paziente

Pediatra/internista⁷

Fornisce assistenza medica generale

Nefrologo pediatrico^7,8

Spesso formula la diagnosi iniziale e supervisiona le terapie nel corso dell’adolescenza.

Genetista^3,7

Conferma la diagnosi di cistinosi attraverso l’analisi genetica, offre consulenze genetiche ed esegue i test diagnostici prenatali.

Gastroenterologo⁷

Si occupa dei sintomi e delle patologie gastrointestinali.

Endocrinologo³

Valuta la necessità di una terapia ormonale, cura l’ipotiroidismo e il diabete mellito.

Oftalmologo^3,7

Tratta i disturbi e le patologie relativi agli occhi e alla vista.

Nefrologo dell’età adulta^3,8

Prende in carico il paziente nel passaggio dall’età pediatrica all’età adulta per quanto riguarda la cura dei reni.

Neurologo³

Si occupa delle patologie neuromuscolari, comprese le difficoltà nella deglutizione dovute a miopatia, che in genere compaiono nella tarda adolescenza.

Pneumologo⁸

Si occupa delle patologie che possono colpire i polmoni e gli altri organi dell’apparato respiratorio.

Cardiologo⁸

Valuta il rischio cardiovascolare e tratta le malattie che colpiscono il cuore.

Chirurgo dei trapianti^3,7,8

Fornisce assistenza medica prima e dopo un trapianto. Esegue il trapianto di reni.

Altri specialisti^3,7

Seguono il paziente affetto da cistinosi in tutte le sue esigenze, fornendo consulenze nutrizionali, terapia occupazionale, logoterapia, interventi cognitivo-comportamentali, gestione della terapia farmacologica e indicazioni per la somministrazione dei farmaci.

Per valutare la progressione della cistinosi, il paziente deve sottoporsi a regolari esami medici, tra cui il monitoraggio della crescita (nei bambini), esami per valutare lo stato nutrizionale, analisi metaboliche e dosaggio dei livelli di cistina.³ L’adolescenza presenta criticità tipiche, quali l’aderenza alla terapia, lo sviluppo di patologie extrarenali, la progressione verso lo stadio terminale e la transizione dalle cure pediatriche a quelle per l’età adulta.⁸

Neonati^3,7–10

Esami di follow-up	Raccomandazione
Livelli di cistina nei globuli bianchi • All’inizio della terapia • Pazienti in terapia stabile	• Esami ogni 2 settimane fino all’aggiustamento del dosaggio • Esami ogni 3 mesi
Reni	• Gestione degli effetti biochimici della sindrome di Fanconi – Elettroliti e minerali – Poliuria – Evoluzione della proteinuria • Raccomandata una valutazione della funzione renale ogni 3 mesi
Crescita e nutrizione	• Raccomandata una valutazione dell’accrescimento (peso e altezza) ogni 3 mesi • Valutare la necessità di terapia sostitutiva con ormone della crescita
Neurologia	• Raccomandata l’esecuzione di test neurocognitivi • Scuola: è necessario mettere a punto piani didattici ad hoc e valutare l’esigenza di un sostegno
Occhi	• Controlli annuali raccomandati: biomicroscopia con lampada a fessura, tonometria per pressione intraoculare, esame del fondo oculare con dilatazione.

Adolescenti^3,6–8,11

Esami di follow-up	Recommendazioni
Livelli di cistina nei globuli bianchi • All’inizio della terapia • Pazienti in terapia stabile	• Esami ogni 2 settimane fino all’aggiustamento del dosaggio • Esami ogni 3 mesi
Occhi	• Controlli annuali raccomandati: biomicroscopia con lampada a fessura, tonometria per pressione intraoculare, esame del fondo oculare con dilatazione.
Aderenza alla terapia	• Individuare i fattori di rischio che possono influenzare l’aderenza alla terapia. • Promuovere l’educazione del paziente e fornire adeguato supporto alla terapia. • Sviluppare un programma di supporto ai pazienti, coinvolgendo familiari, amici e associazioni di malati.
Natura sistemica della cistinosi	• Coinvolgere una squadra di specialisti (genetisti, endocrinologi, pneumologi, cardiologi, neurologi, psicologi, logopedisti e assistenti sociali).
Reni	• Progressione della malattia renale cronica • Necessità di trapianto renale • Necessità di dialisi prima del trapianto
Sistema endocrino	• Controlli per ipotiroidismo e diabete mellito • Controlli per ipogonadismo • Visita medica per valutare lo sviluppo puberale
Preparazione alla transizione dalle cure pediatriche a quelle per l’età adulta	• Il processo deve iniziare ad adolescenza inoltrata. • È raccomandato l’intervento di un coordinatore sanitario, esperto delle problematiche della malattia.

Adulti^3,6–8,11

Esami di follow-up	Raccomandazione
Livelli di cistina nei globuli bianchi • All’inizio della terapia • Pazienti in terapia stabile	• Esami ogni 2 settimane fino all’aggiustamento del dosaggio • Esami ogni 3 mesi
Natura sistemica della cistinosi	• Coinvolgere una squadra di specialisti: genetisti, endocrinologi, pneumologi, cardiologi, neurologi, psicologi, assistenti sociali.
Occhi	• Controlli annuali raccomandati: biomicroscopia con lampada a fessura, tonometria per pressione intraoculare, esame del fondo oculare con dilatazione.
Aderenza alla terapia	• Verificare il rispetto della terapia depletiva della cistina.
Reni	• Progressione della malattia renale cronica • Necessità di trapianto renale • Necessità di dialisi prima del trapianto
Sistema endocrino	• Controlli per ipotiroidismo e diabete mellito • Controlli per ipogonadismo

Figura adattata da Wilmer MJ, et al. Pediatr Nephrol 2011,³ Levtchenko E, et al. Clin Kidney J 2022,⁶ Langman CB, et al. Kidney Int 2016,⁸ Ariceta G, et al. Nefrologia 2015⁹ and PROCYSBI® (cysteamine) Summary of Product Characteristics.¹¹

È importante seguire scrupolosamente le indicazioni mediche e il dosaggio farmacologico nelle terapie depletive della cistina.⁹ Con una rigorosa aderenza, queste terapie riducono i livelli di cistina leucocitaria anche del 95%,⁹ ma basta un piccolo ritardo nell’assunzione del farmaco (2-3 ore) per provocare un aumento della cistina oltre la soglia terapeutica raccomandata.¹⁰

L’aderenza alla terapia depletiva della cistina è particolarmente problematica nell’adolescenza e in età adulta, per un concorso di fattori: schemi posologici, problemi di tollerabilità, effetti indesiderati, necessità di assumere più farmaci, calo di motivazione, effetti sulla qualità della vita e transizione inadeguata dei pazienti alle unità di cura per gli adulti. Questo schema terapeutico subottimale espone i pazienti meno giovani al rischio di una veloce progressione della malattia.⁹

Per i pazienti con cistinosi nefropatica, il passaggio dalle cure pediatriche a quelle per l’età adulta può essere particolarmente critico. Quando il malato raggiunge l’età adulta, in genere viene trasferito da un centro pediatrico specializzato all’ospedale locale, dove il personale medico ha una limitata esperienza di cistinosi; nel frattempo, le manifestazioni sistemiche continuano a progredire e la patologia diviene più complessa.⁹

Nella delicata fase di transizione dalla medicina pediatrica a quella per l’età adulta, servono un approccio multidisciplinare e una rete di cooperazione per ridurre l’impatto della malattia e migliorare la prognosi e la qualità di vita del paziente.^6,8 Lo specialista in nefrologia dell’adulto deve porsi come mediatore tra i componenti della squadra multidisciplinare per garantire una comunicazione e una collaborazione ottimali.⁸